ضمان الإدارة والاستخدام الآمن والفعال لأموال التأمين الصحي

ولضمان التوازن والإدارة والاستخدام الآمن والفعال لأموال التأمين الصحي، تسعى هيئة التأمينات الاجتماعية إلى تنظيم وتنفيذ تقييم التأمين الصحي والتفتيش والفحص بشكل فعال.

تقييم وكالة التأمين الاجتماعي في مستشفى نجو كوين العام.

زيادة التكلفة

وفقًا لمعلومات من التأمين الاجتماعي للمدينة، فإن المدينة تضم أكثر من 3.7 مليون شخص مشتركين في التأمين الصحي . في الأشهر الستة الأولى من عام 2025، بلغ عدد فحوصات وعلاجات التأمين الصحي في المدينة أكثر من 2.8 مليون، بزيادة قدرها أكثر من 123600 شخص مقارنة بالفترة نفسها من عام 2024 (أي ما يعادل معدل 4.55٪). بلغ إجمالي الإنفاق على فحوصات وعلاجات التأمين الصحي في 6 أشهر أكثر من 2400 مليار دونج، بزيادة قدرها أكثر من 268 مليار دونج مقارنة بالفترة نفسها من عام 2024 (أي ما يعادل معدل 12.52٪) وما يعادل أكثر من 52٪ من التقدير السنوي. على وجه التحديد، كان هناك ما يقرب من 2.5 مليون فحص وعلاج للمرضى الخارجيين بإجمالي إنفاق على التأمين الصحي يزيد عن 890 مليار دونج (بزيادة قدرها 13٪ عن نفس الفترة)؛ ما يقرب من 350,000 فحص وعلاج للمرضى الداخليين، بتكلفة إجمالية تجاوزت 1,500 مليار دونج فيتنامي (بزيادة قدرها 12.2%). منها، بلغ معدل العلاج الداخلي 12.97% (أعلى من المتوسط ​​الوطني البالغ 10.08%)، وبلغ متوسط ​​أيام العلاج الداخلي 7.01 يوم/مرة (أعلى من المتوسط ​​الوطني البالغ 0.46 يوم).

وتظهر البيانات أعلاه أن زيادة الإنفاق تعود إلى أسباب موضوعية مثل الزيادة المفاجئة في عدد الأشخاص الذين يطلبون الفحص والعلاج الطبي، لكن صندوق التأمين الصحي لا يزال يضمن الدفع الكامل وفي الوقت المناسب للمرضى.

تجدر الإشارة إلى أنه لا تزال هناك بعض الصعوبات والمشاكل في تنظيم وتنفيذ الفحص الطبي والعلاج للتأمين الصحي، مثل: لا تزال بعض المرافق تعمل على تحديث وتوحيد قائمة الأخطاء، وبطء إرسال بيانات الفحص الطبي والعلاج، وارتفاع التكلفة في بعض المرافق... ووفقًا للإحصاءات، هناك أكثر من 127000 سجل تم إرسالها متأخرًا (ما يعادل معدل 3.9٪)، ولدى بعض المرافق الطبية معدل منخفض جدًا من التواريخ الصحيحة، أقل من 90٪. تعاني بعض المستشفيات من وقت علاج طويل مثل: مستشفى هاي دونج لإعادة التأهيل، ومستشفى هاي دونج للأمراض الاستوائية... بالإضافة إلى ذلك، هناك ما يقرب من 175 مليار دونج من التكاليف التي تتجاوز التقدير والتي لم يتم دفعها بسبب عدم وجود تعليمات التقييم من وزارة الصحة.

وفقًا للتحليل، ارتفعت تكلفة الفحص والعلاج الطبي في ظل التأمين الصحي مقارنةً بالفترة نفسها من عام ٢٠٢٤، إذ ارتفع الراتب الأساسي إلى ٢.٣٤ مليون دونج فيتنامي شهريًا اعتبارًا من ١ يوليو ٢٠٢٤، مما أدى إلى ارتفاع تكلفة الفحص والعلاج الطبي غير المشمولين بالتأمين الصحي من ٢٧٠ ألف دونج فيتنامي إلى ٣٥١ ألف دونج فيتنامي. يُنظم التعميم رقم ٢١/٢٠٢٤/TT-BYT الصادر عن وزارة الصحة بتاريخ ١٧ أكتوبر ٢٠٢٤، والذي يحدد آلية تسعير خدمات الفحص والعلاج الطبي. إلى جانب ذلك، اعتبارًا من 1 يناير 2025، دخل قانون تعديل واستكمال عدد من مواد قانون التأمين الصحي حيز التنفيذ مع عدد من النقاط الجديدة، مثل: يحق للمرضى الداخليين الحصول على 100٪ من تكلفة الفحص الطبي والعلاج وفقًا لمزايا التأمين الصحي (الخبرة الفنية هي المستوى الأساسي)، مما يؤدي جزئيًا إلى زيادة معدل قبول المرضى الداخليين؛ يتلقى المرضى 100٪ من تكلفة الفحص الطبي والعلاج التي يغطيها التأمين الصحي في مرافق الفحص الطبي والعلاج على مستوى الفحص الطبي والعلاج الأولي...

تقييم وكالة التأمين الاجتماعي في مستشفى هانوي للعيون - هاي فونج.

رقابة مشددة

في سياق تنفيذ سياسة التأمين الصحي بموجب نموذج الحكومة المحلية ذي المستويين، يتزايد عبء العمل، ولا سيما أن عدد الأشخاص المشاركين والذين يتلقون الفحص الطبي والعلاج بموجب التأمين الصحي يتزايد، مما يتطلب إدارة أكثر صرامة لصندوق التأمين الصحي في الفترة القادمة. وقال نائب مدير التأمين الاجتماعي في هاي فونغ بوي فان ها إن الوحدة تنظم تقييم التأمين الصحي وفقًا للوائح؛ وتنسق مع المرافق الطبية لضمان حقوق مرضى التأمين الصحي، وتحل المشكلات على الفور وتخلق أفضل الظروف للمرضى عند الذهاب للفحص الطبي والعلاج؛ وتستخدم ميزانية الفحص الطبي والعلاج للتأمين الصحي لعام 2025 (القرار 472/TTg) بشكل فعال وتكمل تسوية الربع الأول من عام 2025 والربع الثاني من عام 2025 في الوقت المحدد. بالإضافة إلى ذلك، قامت وكالة التأمين الاجتماعي بعمل جيد في التفتيش والتحقق واسترداد أكثر من 980 مليون دونج لصندوق التأمين الصحي بسبب عدم استيفاء شروط الدفع.

بالنسبة لقطاع الصحة، ولضمان شروط فحص وعلاج التأمين الصحي للمواطنين، نفّذ القطاع أيضًا العديد من الحلول، مثل: إصدار رموز جديدة، وتعديل المعلومات بعد الدمج، وتخصيص بطاقات التأمين الصحي؛ وتطبيق نظام مناقصة مركزية للأدوية خلال الفترة 2025-2026 لضمان توفير أدوية الفحص والعلاج للتأمين الصحي؛ وإعادة استخدام المستلزمات الطبية وفقًا لتعليمات التعميم 04/2017/TT-BYT، مما يضمن السلامة والتوفير. وفي الوقت نفسه، يُطلب من مرافق الفحص والعلاج الطبي تقديم بيانات تقييم التأمين الصحي في الموعد المحدد، وتجنب الإرسال في نهاية الشهر مما قد يؤدي إلى ازدحام النظام؛ وتحديث... تحديث الكتالوج ورمز المعلومات مرافق الفحص والعلاج الطبي، وأكواد الأسرّة، والقوائم الفنية، والمعدات... لتجنب الخصومات التلقائية. إلى جانب ذلك، وضع معايير قبول في المستشفيات تتناسب مع الطاقة الاستيعابية الفعلية لكل مرفق وفقًا للوائح، ومعالجة تكاليف الفحص والعلاج الطبية المرتفعة بشكل غير طبيعي عند صدور إنذار من هيئة التأمينات الاجتماعية... لتحسين كفاءة استخدام صندوق التأمين الصحي.

من المتوقع أن يواجه تقييم التأمين الصحي خلال الفترة المقبلة صعوبات جمة نتيجةً لزيادة أعباء العمل والحاجة إلى تبسيط الإجراءات. ولمواجهة هذا الواقع، كلف التأمين الاجتماعي في المدينة موظفي تقييم التأمين الصحي باقتراح حلول فعّالة لإدارة الأموال بشكل استباقي، ومراقبة تكاليف الفحص الطبي والعلاج بدقة أكبر، لضمان توازن الأموال وفقًا للميزانية المخصصة من قِبل التأمين الاجتماعي في فيتنام.

وقال نائب مدير التأمينات الاجتماعية في هاي فونج فان نات مينه إن مرافق التأمين الاجتماعي تلتزم باللوائح في عمل تقييم وتسوية التأمين الصحي، وخاصة في السيطرة على تكاليف الفحص الطبي والعلاج؛ وتحث بانتظام وتذكر وتحذر مرافق الفحص الطبي والعلاج للتأمين الصحي بشأن محتويات تكاليف الفحص الطبي والعلاج للتأمين الصحي المتزايدة مقارنة بنفس الفترة.

هوانغ شوان

المصدر: https://baohaiphong.vn/bao-dam-quan-ly-su-dung-quy-bao-hiem-y-te-an-toan-hieu-qua-519320.html