في ظل وجود قواعد صارمة في عقد التأمين، حتى لو لم يكن العملاء راضين عن نتائج تسوية التعويضات، فليس لديهم خيار سوى الاستسلام وعدم الشكوى بعد الآن.
ترفض العديد من شركات التأمين دفع التعويضات عندما يتلقى المرضى العلاج في المرافق الطبية مثل المستشفيات - صورة: بونج ماي
تُصاغ شروط العقد من قِبل شركة التأمين. في حال وقوع خطر ورفض التعويض، يُقرّ العميل بالتفاصيل. حتى لو لم يكن راضيًا، عليه قبولها.
رفض تعويض التأمين عند العلاج في معهد الطب التقليدي
وفي حديثها لصحيفة Tuoi Tre، قالت السيدة نجوين ثي ثانه ثاو (53 عامًا، مدينة هوشي منه) إنها في عام 2024، تلقت علاجًا داخليًا في معهد مدينة هوشي منه للطب التقليدي، وحصلت على 200 ألف دونج يوميًا كرسوم مستشفى من شركة Prudential ، أي ما يعادل 2.8 مليون دونج إجمالاً.
بعد خروجي من المستشفى، ولأن صحتي لم تكن مستقرة، عدتُ لإجراء فحص طبي، وأدخلني الطبيب إلى المستشفى لتلقي المزيد من العلاج، حسبما قالت السيدة ثاو. استغرقت الزيارة التالية أيضًا 14 يومًا، في نفس مركز العلاج الذي تلقيتُ فيه العلاج في المرة الأولى، لكن شركة التأمين رفضت الدفع.
والسبب هو أن معهد الطب التقليدي في مدينة هوشي منه لا يفي بتعريف المستشفى وبالتالي لا يغطيه التأمين.
ردًا على صحيفة Tuoi Tre حول الحادث، أوضحت شركة Prudential أنه وفقًا لشروط منتج التأمين الصحي الذي وقعه العميل Thao مع الشركة، فإن المستشفيات لا تشمل: المستشفيات / المعاهد النفسية، والمستشفيات / معاهد الطب التقليدي، والمستشفيات / معاهد الجذام ..."، بغض النظر عما إذا كانت هذه المرافق تعمل بشكل مستقل أو تابعة لمستشفى.
وبالتالي، يُفهم من "المستشفى/معهد الطب التقليدي" أنه يعني المستشفيات/المعاهد/المرافق/المنظمات التي تقدم الفحص الطبي والعلاج وفقًا للطب التقليدي والطب التقليدي (على سبيل المثال، المعهد العسكري للطب التقليدي، ومستشفى الطب التقليدي التابع لوزارة الأمن العام ، ومستشفى الطب التقليدي المركزي، ومستشفى تو تينه، ومعهد الطب التقليدي في مدينة هوشي منه، ومستشفى كوانج نجاي للطب التقليدي)... وكلها مستثناة من منتج التأمين.
وعن سبب الدفعة الأولى، قالت الشركة إنه كان هناك خطأ، ولكنها لم تسترد الأموال من العميل حتى الآن.
في الواقع، لا تستبعد شركة Prudential فقط، بل العديد من شركات التأمين الأخرى أيضًا، الفوائد عندما يتلقى العملاء الفحص الطبي والعلاج في معهد الطب التقليدي.
على سبيل المثال، اشترى العميل هوانغ لونغ (منطقة فو نهوان، مدينة هوشي منه) تأمين "مانولايف - عائلتي الحبيبة"، ثم أصيب بسكتة دماغية وأصيب بالشلل في أحد جانبيه في عام 2023، وفقد القدرة على العيش.
وبعد فترة من الشكوى، وافقت شركة التأمين على دفع تعويض قدره 300 مليون دونج للسيد لونج.
شمل عقد تأمينه الصحي مزايا الرعاية الصحية (بما في ذلك رسوم المستشفى). إلا أن شركة التأمين رفضت تعويضه عن تكاليف علاجه الداخلي في معهد الطب التقليدي (إدارة الصحة في مدينة هو تشي منه).
وبناء على الوثائق التي قدمها معهد الطب التقليدي، تم تشخيص حالة السيد لونج بنزيف داخل الجمجمة.
طريقة العلاج في المستشفى هي الطب الحديث (إعادة التأهيل - العلاج الطبيعي، تثبيت ضغط الدم، تثبيت نسبة السكر في الدم ...) جنبا إلى جنب مع الطب التقليدي (تقوية تشي، وتعزيز تشي والدورة الدموية، وتغذية الكبد والكلى).
وفقًا للتحقيق، كان قرار شركة التأمين برفض الدفع صائبًا بناءً على العقد المبرم. ومع ذلك، لا تزال لدى العملاء مخاوف كثيرة بشأن هذه اللائحة.
اسم مختلف، نفس طبيعة المستشفى
من الناحية الطبية، قال السيد نجوين ترونج كوا - نائب مدير إدارة الفحص الطبي وإدارة العلاج بوزارة الصحة - في رده على صحيفة توي تري - إن وظيفة المعهد تشبه وظيفة المستشفى عندما يكون كلاهما مرخصًا من وزارة الصحة لإجراء الفحص الطبي والعلاج في شكل مستشفى.
على سبيل المثال، في مدينة هو تشي منه، مُرَخَّصٌ لكلٍّ من معهد القلب ومعهد الطب التقليدي في مدينة هو تشي منه للعمل كمستشفيات، مع أسرّة لعلاج المرضى. أما معهد باستور في مدينة هو تشي منه، والذي يُركِّز على البحث العلمي والوقاية من الأمراض ومكافحتها، فلا يحتوي على أسرّة.
"اسم المعهد هو أيًا كان اسم المنشأة الطبية، لكنها ليست معاهد بحثية بحتة. بمجرد حصول المعهد على رخصة تشغيل، يصبح بمثابة مستشفى"، أوضح السيد خوا.
وفي مواجهة حقيقة أن شركة التأمين على الحياة رفضت دفع مستحقات العملاء بعد أن تم علاجهم كمرضى داخليين في معهد مدينة هوشي منه للطب التقليدي لأنه وفقًا للعقد، فإن الشركة تدفع فقط رسوم المستشفى، قال السيد كوا إن شركة التأمين على الحياة لم تكن على حق، ولم تفهم طبيعة المشكلة، وأثرت على حقوق المرضى.
قال الأستاذ المشارك نجوين هواي نام - نائب رئيس قسم جراحة الصدر والقلب والأوعية الدموية السابق بجامعة الطب والصيدلة في مدينة هوشي منه - إنه وفقًا للنظام الإداري، لا يوجد سوى المستشفيات والعيادات (العامة والمتخصصة).
عادةً ما يكون المعهد المرخص مشابهًا للمستشفى، ولكن باسم مختلف. وهناك أيضًا معاهد تُركز فقط على البحث، وليس من مهامها علاج المرضى.
قال الأستاذ المشارك هواي نام: "من الضروري تعديل أسماء المعاهد التي تُعنى بالفحص والعلاج الطبي لتشمل المستشفيات، وذلك لتوضيح الصورة وعدم المساس بحقوق المرضى. إذا كان صحيحًا أن وظيفة المعهد البحثية فقط، ولا يُجري الفحص والعلاج الطبي، فمن حق شركة التأمين رفض تغطية تكاليف المرضى".
لا يتم تعويض العملاء عن فوائد التأمين الصحي (المنتجات التكميلية) عند العلاج في معهد الطب التقليدي - الصورة: B.MAI
منع التربح ولكن لا تضر بمصالح العملاء
وبحسب مصادر توي تري، فقد كانت هناك في الآونة الأخيرة العديد من حالات الاحتيال في التأمين المتعلقة بفوائد تعويضات الحوادث (الحروق، وكسور العظام، وما إلى ذلك)، وفوائد الاستشفاء (رسوم المستشفى) والأمراض الحرجة.
في بعض الحالات، لا يعلن العملاء عن حالاتهم الطبية قبل شراء التأمين أو يستخدمون أسماء وهمية عند رؤية الطبيب.
وتشير دراسة أجرتها جمعية التأمين إلى أن معدل طلبات المطالبات بالتأمين الصحي التي يتم اكتشافها على أنها احتيالية ورفضها في شركات التأمين على الحياة يتراوح ما بين 3 إلى 8%.
هذه هي الحالات التي يقبل فيها العملاء النتائج دون شكوى. إضافةً إلى ذلك، فإن 0.5% إلى 3% من الحالات التي دُفعت فيها المزايا تحمل علامات شك، لكنها تفتقر إلى أدلة واضحة.
وبحسب خبراء من أكاديمية التأمين وإدارة المخاطر المالية، فإن منع الاستغلال أمر ضروري.
مع ذلك، من الضروري إدراك أن خطوط الربح لا تنشأ فقط من العملاء، بل تحظى أيضًا بدعم وكلاء التأمين والكوادر الطبية. لذلك، تحتاج الشركات إلى رقابة صارمة على العمليات الداخلية وفرق الشركاء.
لمنح العملاء والوكلاء راحة البال فيما يتعلق بالتأمين
وعلق الخبير ها فو هين، الذي كان يشغل منصب نائب المدير العام لإحدى شركات التأمين على الحياة، بأن التأمين على الحياة يعد أداة أساسية لدعم الضمان الاجتماعي، ومساعدة الأفراد والمجتمعات على التغلب على الصعوبات المالية عند حدوث المخاطر.
على سبيل المثال، عندما يحترق منزل، أو تتعطل سيارة في حادث، أو يعاني عائل الأسرة من مشكلة صحية، يلعب التأمين دورًا في التعويض المالي، مما يساعد الأسرة على استقرار حياتها ويساعد العمل على استعادة الإنتاج بسرعة.
بالإضافة إلى ذلك، يساهم التأمين أيضًا في خلق رأس المال الاستثماري، وتعزيز الدورة الاقتصادية.
مع ذلك، قال السيد هين إن قطاع التأمين في فيتنام لم يتطور كما هو متوقع. مارس بعض الموظفين ممارسات غير سليمة، مما أضر بثقة الناس، ودفع الكثيرين إلى اعتبار التأمين قطاعًا "احتياليًا".
وقال إن العنصر الأساسي في التأمين هو الثقة، وعندما تنخفض هذه الثقة، لا تعاني إيرادات الشركة وأرباحها فحسب، بل تؤثر أيضًا سلبًا على جودة الخدمة.
في الوقت الحاضر، ينزعج العديد من العملاء من رفض بعض شركات التأمين دفع مستحقاتهم بشكل تعسفي. وهذا لا يُسبب انعدام الأمن لدى العملاء فحسب، بل يؤثر أيضًا على العاملين في هذا القطاع.
وفقًا للسيد هين، لتحسين الخدمات، يجب على العملاء توخي الحذر عند قراءة العقود، وفهم حقوقهم والتزاماتهم بوضوح. ويتعين على وكلاء التأمين تقديم استشارات شفافة وشاملة، بينما يتعين على الشركات ضمان جودة الخدمة وحل الشكاوى بإنصاف.
كما اقترح إنشاء جمعية متخصصة بحماية حقوق المستهلك في القطاع المالي والتأميني، لتكون صوتًا أقوى وأكثر موضوعية. وينبغي أن تعمل هذه الجمعية بشكل مستقل لحماية حقوق العملاء وتعزيز الثقة في قطاع التأمين.
بالإضافة إلى ذلك، ينبغي على هيئة الإدارة تعزيز الرقابة على تسوية الشكاوى. اقتراح فرض غرامات أو تعليق مؤقت لعمليات الشركات التي تؤخر أو ترفض التعويض بشكل غير معقول.
وفي الوقت نفسه، من الضروري الإفصاح علناً عن المعلومات المتعلقة بالشكاوى وجودة الخدمات المقدمة من شركات التأمين سنوياً.
![[صورة] الأمين العام تو لام يعمل مع اللجنة الدائمة للجان الحزب الإقليمية في كوانغ بينه وكوانغ تري](https://vphoto.vietnam.vn/thumb/1200x675/vietnam/resource/IMAGE/2025/6/25/6acdc70e139d44beaef4133fefbe2c7f)
تعليق (0)